Wiederherstellungsmaßnahmen

Anpassung der zahntechnischen Regelversorgungsleistungen

Erweiterung der Zähne 14, 15, 16, neues gebogenes Halteelement an Zahn 13
Festzuschuss:     6.5, 2x 6.5.1
Versorgungsart:  Regelversorgung
BEMA:               100b, 98f
BEL II:

• 2 x BEL-Nr. 001 0 (Modell)
• 1 x BEL-Nr. 012 0(Mittelwertartikulator)
• 1 x BEL-Nr. 801 0 (Grundeinheit Instandsetzung ZE)
• 3 x BEL-Nr. 802 3 (LE Einarbeiten Zahn)
• 1 x BEL-Nr. 804 0 (Retention, gegossen)
• 1 x BEL-Nr. 381 0 (Sonstige gebogene Halte- und/oder Stützvorrichtung) zzgl. Materialkosten für die Prothesenzähne

Bis zum 31.12.2015 waren die BEL II-Nummern 380 0, 380 5 und 381 0 nicht in den Regelversorgungsleistungen zu den Festzuschussbefunden 6.5 und 6.5.1 enthalten.

Bei Wiederherstellungs- und Erweiterungsmaßnahmen nach den Befund-Nummern 6.0 bis 6.9 und 7.3, 7.4 und 7.7 sind keine vorherigen Genehmigungen durch die Krankenkassen erforderlich. Somit muss hier kein Genehmigungsdatum übermittelt werden. Immer wieder werden uns Fälle mit einem fiktiven Datum der Zuschussfestsetzung übermittelt, was zu Berichtigungsanträgen der Krankenkassen führt.
Ein Datum in dem Feld „V. Zuschussfestsetzung“ darf nur übermittelt werden, wenn der Heil- und Kostenplan (HKP) von der Krankenkasse genehmigt wurde.
Dies gilt bei Fällen mit Wiederherstellungsmaßnahmen, die weiterhin der Genehmigungspflicht unterliegen. Dazu gehören: 

• die sogenannten Härtefälle
• Versicherte mit Kennzeichnung Besonderer Personengruppen 4
  (Personenkreis gem. § 264 Abs. 2 SGB V – Sozialhilfe),
• Versicherte mit Kennzeichnung Besonderer Personengruppen 5
  (Personenkreis gem. § 16 Abs. 3a SGB V - Ruhen eines Leistungsanspruches),
• Versicherte mit Kennzeichnung Besonderer Personengruppen 6 (Anspruchsberechtigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder Bundesentschädigungsgesetz),
• Versicherte mit Kennzeichnung Besonderer Personengruppen 7 oder 8 (EU-/Zwischenstaatliches Abkommen).
• Versicherte mit Kennzeichnung Besonderer Personengruppen 9 (Asylbewerber LG)

Wir weisen daher nochmal darauf hin: Bitte achten Sie auf die gespeicherte Kennzeichnung Besonderer Personengruppen der eGK.
Weitere Informationen zu den Kennzeichnungen Besonderer Personengruppen 4, 5, 6, 7 und 8, 9 finden Sie hier

Nach § 136a Abs. 4 SGB V übernimmt der/die Zahnarzt/-ärztin für Füllungen und die Versorgung mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr. Das Erneuern und Wiederherstellen von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen, sofern dies auf ein Verschulden des Behandlers zurückzuführen ist, muss in diesem Zeitraum vom Zahnarzt/-ärztin kostenfrei vorgenommen werden.
Sollten Wiederherstellungsmaßnahmen innerhalb von zwei Jahren nach der Erstversorgung anfallen, die vom Zahnarzt/-ärztin nicht zu vertreten sind (z. B. Prothese fällt ins Waschbecken und zerbricht), wird ein Heil- und Kostenplan unter Angabe der Begründung ausgestellt und der entsprechende Festzuschuss angesetzt.
Wir empfehlen, diese Fälle immer vorab der Krankenkasse zur Genehmigung einzureichen, damit sachlich-rechnerische Berichtigungsanträge seitens der Krankenkasse vermieden werden.

Wann müssen Heil-und Kostenpläne für Wiederherstellungsmaßnahmen durch die Kasse genehmigt werden?

Für alle Krankenkassen gilt, unaufschiebbare Reparaturen an prothetischen Versorgungen, die nicht in den Gewährleistungszeitraum fallen, können als Akutversorgung ohne Genehmigung abgerechnet werden. Legt der Versicherte ein Bonusheft des § 55 Abs. 1 SGB V vor, rechnet der Zahnarzt den Kassenanteil entsprechend den gesetzlichen Vorgaben über die KZV Berlin ab (0 % bzw. 20 % bzw. 30 %, seit dem 01.10.2021 60%, 70% bzw. 75%). Heil- und Kostenpläne mit Kennzeichnung Besonderer Personengruppen 4,5,6,7 und 8 benötigen generell eine Bewilligung.
Bei Leistungsfällen mit dem doppelten Festzuschuss (§ 55 Abs. 2 SGB V) gilt dieser Genehmigungsverzicht nicht. Diese Fälle müssen bewilligt werden.

Die Festzuschüsse nach 6.0 bis 6.5 sind in einer Sitzung und im selben Kiefer nicht nebeneinander abrechenbar.
Beispiel:
Behandlung erfolgt in einer Sitzung: Bruchreparatur der OK Prothese mit Abformung und das Auffüllen der Teleskopkrone von Zahn 23 nach der Extraktion:
Es kann nur der Festzuschuss 6.2 und die Geb.-Nr. 100b abgerechnet werden!

Kombinationen der Festzuschüsse 6.0 bis 6.5 sind nur in Verbindung mit den Festzuschüssen 6.6 bis 6.10 möglich.
Beispiel:
Behandlung erfolgt in einer Sitzung: Bruchreparatur, vollständige Unterfütterung und Erneuerung der vestibulären Verblendung am Teleskop 23 bei einer OK Cover- Denture- Prothese:
Es können die Festzuschüsse 6.1, 6.7 und 6.9 sowie die Geb.-Nr. 100e und 24b abgerechnet werden.

Der Festzuschuss 6.8 ist nur einmal je Zahn ansatzfähig. Für das getrennte Einsetzen (Stift, anschließend Krone) ist die Geb.-Nr. 24a zweimal zu berechnen.

Bezuschussung der Umarbeitung einer Ankerkrone zu einem Brückenglied?

Hierfür ist der Festzuschuss 6.8 ansetzbar.
Diese Wiederherstellung ist eine gleichartige Versorgung und wird nach GOZ Nr. 2320 berechnet. Im direkten Verfahren sind Materialkosten für den Kunststoff und im indirekten Verfahren zahntechnische Leistungen nach BEB abzurechnen.
Im indirekten Verfahren ist zum FZ 6.8 für das Auffüllen der Ankerkrone zusätzlich der FZ 6.8 je Ankerzahn für das Rezementieren abrechenbar.

Erneuerung einer Kunststoffverblendung an einem aufgefüllten Außenteleskop, welcher FZ ist anzusetzen?

Die Festzuschussrichtlinien beinhalten für diesen Wiederherstellungsfall keine eindeutige Zuordnung. Da die Teleskopkrone nicht mehr die ursprüngliche Funktion besitzt, ist diese Wiederherstellung vergleichbar mit der Erneuerung einer Verblendung an einer Rückenschutzplatte. Es ist der Festzuschuss 6.3 anzusetzen.

Welcher FZ ist anzusetzen, wenn eine Klammer an einer Modellgußprothese abgetrennt wird?

Diese Wiederherstellung löst keinen Festzuschuss aus!
Die Berechnung für das Abtrennen einer Klammer erfolgt nicht nach der Geb.-Nr. 100a, sondern nach der Geb.-Nr. 106 (sK) über BEMA Teil 1 – Konservierende und chirurgische Leistungen (KCH).