Kombinierte kieferchirurgische/kieferorthopädische Behandlung

Planung einer Kombi-Behandlung

Normalerweise sind kieferorthopädische Behandlungen bei Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, nicht Teil der vertragszahnärztlichen Versorgung.

Gemäß KFO-Richtlinie (Abschnitt B 4) gilt dies nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Abschnitt B 4 der Richtlinie nennt dazu

•    angeborenen Missbildungen des Gesichts und der Kiefer
•    skelettalen Dysgnathien und
•    verletzungsbedingten Kieferfehlstellungen

sofern eine Einstufung mindestens in die Behandlungsbedarfsgrade A5, D4, M4, O5, B4 oder K4 der Indikationsgruppen festgestellt wird.

In diesen Fällen ist ein aufeinander abgestimmtes kieferchirurgisches und kieferorthopädisches Behandlungskonzept zu erstellen. Auch das chirurgische Konzept muss individuell auf den Patienten abgestimmt werden. Die Einverständniserklärung zur Operation ist vom Patienten zu unterschreiben.

Geplante Dysgnathie-OP medizinisch nicht mehr erforderlich

Für die Kostenzusage kommt es auf den prognostizierten Behandlungsbedarf bei Beginn der Behandlung an.

Die Krankenkasse bleibt an ihre Kostenzusage gebunden, auch wenn ein zunächst geplanter medizinisch notwendiger chirurgischer Eingriff durch einen positiven Therapieverlauf entfällt.

Am 24.01.2024 urteilte das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg in zweiter Instanz, dass es sich bei einer Kostenzusage der Krankenkasse für eine kieferchirurgische/kieferorthopädische (Erwachsenen-) Behandlung um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung handelt.

Dieser könne auch nicht aufgehoben werden, wenn sich nach Planerstellung und Beginn der Behandlung herausstellt, dass die kieferchirurgische Maßnahme nicht mehr erforderlich ist.

Der für die Kostenzusage maßgebliche Zeitpunkt sei der Beginn der Behandlung. Nur zu diesem Zeitpunkt müssten die Voraussetzungen der §§ 28 Abs. 2 S. 6 und 7, 29 Abs. 1 SGB V sowie der Ziffern 2 und 4 des Abschnitt B der Kieferorthopädierichtlinie nach ärztlicher Einschätzung vorliegen.

In den Fällen, in denen die geplante Dysgnathie-OP medizinisch nicht mehr erforderlich ist, sollte dies der Krankenkasse durch die Übersendung einer Mitteilung unter Verwendung des e-Formulars MIT 2 (Altfälle ggf. Vordruck 4c) angezeigt werden.

In Fällen, in denen der Patient seine Behandlungsbereitschaft in Bezug auf den chirurgischen Eingriff widerruft, stellt dies dagegen einen Behandlungsabbruch dar, da in diesen Fällen die OP weiterhin zum Therapiekonzept gehört, um das Behandlungsziel zu erreichen.

LSG Berlin-Brandenburg
Urteil vom 24.01.2024
Az: L 14 KR 293/22