Abrechnungshinweise

Im BMVZ Anlage 14a sind Vordruck 3c: Patienteninformation Regelversorgung und Vordruck 3d: Patienteninformation gleich- und andersartige Versorgung redaktionell und inhaltlich überarbeitet worden und wurden jeweils um eine Seite mit ergänzenden Angaben für die private Zusatzversicherung erweitert.

Der Vordruck 3e: Direktabrechnung Zahnersatz wird um Angaben zur Höhe des Festzuschusses in Prozent und zu Festzuschussbefunden und –beträgen ergänzt.

Bitte händigen Sie den Patienten ab dem 01.10.2023 mit der Patienteninformation auch diese zusätzliche Seite aus.

Bei der Beantragung von Teilkronen im Frontzahnbereich kommt es häufig zu einer fehlerhaften Beantragung von Festzuschüssen. Wir weisen daher nochmals darauf hin, dass der Ansatz von FZ der Befundklasse 1.2 im Frontzahnbereich grundsätzlich nicht zulässig ist!
Dies liegt darin begründet, dass dieser Befundklasse als Regelversorgung die BEMA-Nr. 20c („Versorgung eines Einzelzahns durch eine metallische Teilkrone“) zugeordnet ist. Die Leistungsbeschreibung zur Nr. 20c beinhaltet den folgenden Abrechnungskommentar:

„Die Präparation einer Teilkrone erfordert die Überkupplung aller Höcker eines Zahnes. Die Präparation einer Teilkrone ist überwiegend supragingival und bedeckt die gesamte Kaufläche und somit sämtliche Höcker.“

Diese Beschreibung ist auf Frontzähne nicht anwendbar, da diese weder Höcker noch eine Kaufläche aufweisen. Somit steht für Teilkronen im Frontzahnbereich keine Regelversorgung zur Verfügung, der zugehörige FZ ist nicht ansetzbar. Vonseiten der Zahnärzte steht fest, dass eine Teilkrone an Frontzähnen natürlich möglich, wenn auch selten ist. Aus diesem Grund geben wir für die Beantragung von Teilkronen im Frontzahnbereich folgende Empfehlung:
Werden im Frontzahnbereich Teilkronen aus Keramik oder ähnlichen Materialien verwendet, handelt es sich um eine gleichartige Versorgung des Befundes 1.1 und 1.3.
Der betreffende Zahn ist konservierend nicht mehr instand zu setzen, eine Krone ist aber nicht zwingend notwendig. In diesem Fall ist der Zahn im Befund
mit „ww“ zu kennzeichnen.
Möchten Sie eine Teilkrone im Frontzahnbereich beantragen, dann müssten nach den Abrechnungsbestimmungen folgende Angaben im Zahnschema auf dem Heil- und Kostenplan erfolgen:

TP                                                        PKV                               
R                                                          KV                               
B                                                          ww                               
    18    17    16    15    14    13    12    11    21    22    23    24    25    26    27  28

Festzuschuss: 1.1 und 1.3
GOZ: 2220 (Teilkrone)
Für die adhäsive Befestigung ist zusätzlich die GOZ-Position 2197 zu berechnen.

Aktuell erreichen uns gehäuft Beanstandungen der Krankenkasse hinsichtlich der Abrechnung von Teilkronen. Gutachterlich ergibt sich oftmals, dass beim Patienten statt der beantragten und abgerechneten Teilkronen Inlays eingegliedert worden sind.

Wir weisen ausdrücklich auf Folgendes hin:

Eine Teilkrone setzt nach den Abrechnungsbestimmungen voraus, dass alle Höcker einbezogen sind. Die Leistungsbeschreibung zu Bema-Nr 20 regelt in Nummer 3:

„Die Präparation einer Teilkrone erfordert die Überkupplung aller Höcker eines Zahnes. Die Präparation einer Teilkrone ist überwiegend supragingival und bedeckt die gesamte Kaufläche und somit sämtliche Höcker“.

Inlays können nur gem. § 28 Absatz 2 SGB V (Mehrkostenregelung bei Füllungstherapie) abgerechnet werden, d.h. die Kasse trägt die Kosten für die preisgünstigste plastische Füllung, die als Sachleistung abzurechnen ist. Die Mehrkosten sind vom Patienten selbst zu tragen.

Die Abrechnung eines Inlays als Teilkrone ist unzulässig, führt zur Abrechnungskorrektur und kann im Wiederholungsfall als erheblicher Pflichtenverstoß disziplinarische Maßnahmen nach sich ziehen!

Grundsätzlich werden die Festzuschüsse gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewilligten Form innerhalb von sechs Monaten eingegliedert wird. Immer wieder erreichen uns in diesem Zusammenhang Berichtigungsanträge der Krankenkassen, wenn Heil- und Kostenpläne bereits abgerechnet werden, obgleich der Zahnersatz noch nicht endgültig eingegliedert ist.

Hier stellt sich die Frage, ob es neben den Fällen der nicht abrechenbaren, nur provisorischen Leistungen Fälle gibt, in denen eine Abrechnung ausnahmsweise nicht zu beanstanden ist.
Die KZBV vertritt hierzu folgende Auffassung: Die Anfertigung und Eingliederung von Zahnersatz bildet einen einheitlichen Behandlungsvorgang, der sich nicht in mehrere selbstständige, für sich genommen medizinisch sinnvolle und deshalb gesondert vergütungsfähige Behandlungsschritte und Einzelmaßnahmen aufspalten lässt. Bei einer solchen Behandlung liegt eine abgeschlossene und damit abrechnungsfähige Leistung erst vor, wenn die Gesamtmaßnahme beendet ist.

Eine provisorische oder temporäre Eingliederung liegt vor, wenn der Zahnersatz nicht in jeglicher zahnmedizinischer Hinsicht funktionsbereit ist und Veränderungen bereits geplant sind oder zumindest wahrscheinlich notwendig werden. Die temporäre Eingliederung dient vornehmlich dem Zweck, diese weiteren Maßnahmen durch eine Entfernbarkeit des Zahnersatzes einfacher oder risikoärmer durchführen zu können. Bei einer provisorischen Eingliederung darf der Heil- und Kostenplan nicht zur Abrechnung an die KZV Berlin übermittelt werden. Hier entfällt die Abrechnungsfähigkeit.

Eine semipermanente Eingliederung liegt dagegen vor, wenn der Zahnersatz in jeglicher zahnmedizinischer Hinsicht funktionsbereit ist, aber zum Zeitpunkt der Eingliederung Komplikationen nicht sicher auszuschließen sind und diese durch eine Entfernbarkeit des Zahnersatzes absehbar leichter beherrschbar sind,
z. B. weil ein frisch endodontisch behandelter Zahn noch empfindlich ist o. ä.

Mit der semipermanenten Eingliederung und Abrechnung der erbrachten Leistungen ist nach der Intention des Vertragszahnarztes der Behandlungsvorgang, der aus der Anfertigung und Eingliederung der Prothetik besteht, abgeschlossen. Nach einer semipermanenten Eingliederung kann daher die Abrechnung erfolgen, allerdings fällt für die spätere definitive Eingliederung keine gesonderte Gebühr an, da diese Maßnahme bereits mit der abgerechneten prothetischen Leistung abgegolten ist.

Die Befunde 2.1, 2.2 und 2.7 wurden an die Änderungen der Zahnersatz-Richtlinie angepasst. Ebenso erfolgte eine Anpassung der Höhe der auf die Regelversorgungleistungen anfallenden Beträge. Im Zusammenhang mit der Neuregelung über die Versorgung mit Adhäsivbrücken, haben sich GKV-Spitzenverband und KZBV zudem über neue Befund- und Therapiekürzel zur Verwendung verständigt. Diese sind für alle Heil- und Kostenpläne zu verwenden, die seit 01.01.2017 ausgestellt wurden.

Befund:
a       = Adhäsivbrücke (Anker)
ab     = Adhäsivbrücke (Brückenglied)
aw     = erneuerungsbedürftige Adhäsivbrücke (Anker)
abw   = erneuerungsbedürftige Adhäsivbrücke (Brückenglied)

Therapie:
A       = Adhäsivbrücke (Anker)
ABV   = Adhäsivbrücke (Brückenglied mit vestibulärer Verblendung)
ABM  = Adhäsivbrücke (Brückenglied, vollkeramisch oder keramisch
              vollverblendet)

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner Sitzung am 18.02.2016 beschlossen, die Zahnersatz-Richtlinie Nr. 22 und 24 wie folgt zu ändern:

In Nummer 22 werden nach Satz 3 folgende Sätze ergänzt:

Brücken sind angezeigt, wenn dadurch in einem Kiefer die geschlossene Zahnreihe wiederhergestellt wird. In der Regel sind Endpfeilerbrücken angezeigt. Freiendbrücken sind nur bis zur Prämolarenbreite und unter Einbeziehung von mindestens zwei Pfeilerzähnen angezeigt; in Schaltlücken ist der Ersatz von Molaren und von Eckzähnen durch Freiendbrücken ausgeschlossen. „Zum Ersatz eines Schneidezahns kann bei ausreichendem oralem Schmelzangebot an einem oder beiden Pfeilerzähnen eine einspannige Adhäsivbrücke mit Metallgerüst mit einem oder zwei Flügeln angezeigt sein. Bei einflügeligen Adhäsivbrücken zum Ersatz eines Schneidezahns sollte der an das Brückenglied der Adhäsivbrücke angrenzende Zahn, der nicht Träger eines Flügels ist, nicht überkronungsbedürftig und nicht mit einer erneuerungsbedürftigen Krone versorgt sein.“

Nummer 24 wird wie folgt gefasst:

„Bei Versicherten, die das 14. aber noch nicht das 21. Lebensjahr vollendet haben, können zum Ersatz von zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen bei ausreichendem oralen Schmelzangebot der Pfeilerzähne eine einspannige Adhäsivbrücke mit Metallgerüst mit zwei Flügeln oder zwei einspannige Adhäsivbrücken mit Metallgerüst mit je einem Flügel angezeigt sein.“

Änderung  seit 04.05.2016 in Kraft

In Folge der Änderungen der Zahnersatz-Richtlinien wurden im Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) die erforderlichen Anpassungen vorgenommen. Der Bewertungsausschuss für die zahnärztlichen Leistungen hat am 02.05.2016 die Einfügung zweier neuer Gebührennummern in Teil 5 des BEMA beschlossen. Diese ersetzen die bisherige BEMA-Nr.93. Eingefügt wurden die BEMA-Nrn. 93a und 93b.

93a Adhäsivbrücke mit Metallgerüst im Frontzahnbereich mit einem Flügel

93a Adhäsivbrücke mit Metallgerüst im Frontzahnbereich mit einem Flügel einschließlich der Präparation von Retentionen an dem Pfeilerzahn, Abformung, Farbbestimmung,Bissnahme, Einprobe und adhäsive Befestigung, Kontrolle und ggf. Korrekturen der Okklusion und Artikulation. Zwei Adhäsivbrücken mit
Metallgerüst mit jeweils einem Flügel zum Ersatz von zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen können nur bei Versicherten abgerechnet werden, die das 14., aber noch nicht das 21. Lebensjahr vollendet haben. Die BEMA-Nr. 93a wird mit 240 Punkte bewertet.

93b Adhäsivbrücke mit Metallgerüst im Frontzahnbereich mit zwei Flügeln

93b Adhäsivbrücke mit Metallgerüst im Frontzahnbereich mit zwei Flügeln einschließlich der Präparation von Retentionen an den Pfeilerzähnen, Abformung, Farbbestimmung, Bissnahme, Einprobe und adhäsive Befestigung, Kontrolle und ggf. Korrekturen der Okklusion und Artikulation. Eine Adhäsivbrücke mit Metallgerüst mit zwei Flügeln zum Ersatz von zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen kann nur bei Versicherten abgerechnet werden, die das 14., aber noch nicht das 21. Lebensjahr vollendet haben. Die BEMA-Nr. 93b wird mit 335 Punkte bewertet.

Die Verwendung eines Gesichtsbogens ist eine außervertragliche Leistung. Das zahnärztliche Honorar ist dem Patienten grundsätzlich separat nach der GOZ in Rechnung zu stellen. Eine geplante Regelversorgung wird unter Verwendung eines Gesichtsbogen künftig zu einer gleichartigen Versorgung. Im Rahmen einer Zahnersatzversorgung sind die Laborleistungen des Gesichtsbogens auf einer Gesamtrechnung zusammen mit den Zahnersatzleistungen aufzuführen. Das Honorar für die Zahnersatzversorgung selbst ist weiter nach dem BEMA-Z und die Laborleistungen nach dem BEL II abzurechnen. 

Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass Heil-und Kostenpläne, die bei der Genehmigung mit einem „D“ für eine Direktabrechnung gekennzeichnet werden, nicht über die KZV verrechnet werden können.
Nach der Kostenübernahme darf auch diese Kennzeichnung nicht ohne vorherige Klärung mit der Krankenkasse wieder entfernt werden. Handschriftliche Änderungen dürfen ebenfalls durch die Praxis nicht erfolgen.

Kann man bei gleichartigen Versorgungen die Leistungen in der Laborrechnung nach BEL berechnen?

Nein, im Bundesmantelvertrag - Zahnärzte (BMV-Z)  zu Anlage 2 Punkt 6/
Stand 4. Juni 2018 ist es wie folgt geregelt:
In Anlage 2 Punkt 6
Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Absatz 2 SGB V hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Absatz 2 Satz 10 SGB V aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen. Diese werden nach der GOZ bzw. nach der Bundeseinheitlichen Benennungsliste für zahntechnische Leistungen (BEB) in Rechnung gestellt. Der Rechnung ist eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des Praxislabors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang VIII der Richtlinie 93/42/EWG des Rates vom 14. Juni 1993 über Medizinprodukte beizufügen (Konformitätserklärung). Für die zahntechnischen Leistungen ist darüber hinaus der Herstellungsort des Zahnersatzes mitzuteilen.

Kann bei akuter Behandlungsnotwendigkeit eine Vorabgenehmigung eines Heil- und Kostenplanes eingeholt werden?

Der Gesetzgeber hat im "Patientenrechtegesetz" für den Bewilligungsablauf verbindliche Fristen gesetzt. In § 13 Absatz 3a SGB V heißt es dazu: "Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine
gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. … Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt." In dringenden Fällen, bei denen eine akute Behandlungsnotwendigkeit entsteht, gibt es in der Regel die Möglichkeit in Einzelfällen eine "Vorabgenehmigung" für den Heil- und Kostenplan über die Krankenkassen per Fax einzuholen.

Ein akuter Behandlungsfall wäre zum Beispiel:
Es hat sich ein insuffizienter festsitzender Zahnersatz gelöst und ist nicht wieder eingliederbar, so dass ggf. sofort Provisorien angefertigt werden müssen. Mit der Versorgung von Zahnersatz darf erst begonnen werden, wenn eine Genehmigung des Heil- und Kostenplanes durch die Krankenkasse vorliegt.

Müssen bewilligte Heil- und Kostenpläne bei einem Abrechnungsnummernwechsel der Krankenkasse erneut vorgelegt werden?

Nein, eine telefonische Information ist ausreichend.
Sollte sich aber gleichzeitig der Standort (Adressenwechsel) ändern, muss der bewilligte Heil- und Kostenplan der Kasse zur erneuten Bewilligung eingereicht werden.

Müssen alle Änderungen bei einem schon bewilligten Heil- und Kostenplan der Krankenkasse mitgeteilt bzw. erneut zur Bewilligung eingereicht werden?

Ja, jegliche Änderungen eines bewilligten Heil- und Kostenplanes müssen der Krankenkasse mitgeteilt bzw. erneut bewilligt werden. Es handelt sich hierbei um ein Dokument, dass ohne Zustimmung der Krankenkasse nicht eigenständig abgeändert werden darf.
Die rechtliche Grundlage hierzu ist die Anlage 2 BMV-Z der Vereinbarung zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen über die Versorgung mit Zahnersatz: „Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse.
Nach der Genehmigung sind Änderungen des Befundes oder der tatsächlich geplanten Versorgung der Krankenkasse zur Neufestsetzung der Festzuschüsse mitzuteilen. Die Festzuschüsse werden gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewilligten Form innerhalb von 6 Monaten eingegliedert wird.
Die Gesamtvertragspartner können Regelungen zur Vereinfachung des Bewilligungsverfahrens für Wiederherstellungen/Erweiterungen vereinbaren.“