eGK | Ersatzverfahren

Um Regressanträge und Honorarrückforderungen der Krankenkassen aufgrund fehlender oder unklarer Mitgliedschaften zu vermeiden, sollten in der Zahnarztpraxis die nachfolgend aufgeführten Festlegungen zur Handhabung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) unbedingt beachtet werden:
Ein GKV-Versicherter ist grundsätzlich verpflichtet, bei jedem Zahnarztbesuch seine eGK mit sich zu führen und auf Verlangen der Praxis vorzulegen. Der Zahnarzt ist verpflichtet, die Daten der Karte bei jeder ersten Inanspruchnahme im Quartal in seine Praxissoftware einzulesen und die Identität des Versicherten anhand der aufgebrachten Daten auf der eGK abzugleichen. Die Überprüfung beschränkt sich auf offensichtliche Unstimmigkeiten zwischen der vorgelegten Karte und der Person hinsichtlich des Alters, des Geschlechts und eines aufgebrachten Lichtbildes. Wird eine eGK ohne Lichtbild vorgelegt, bezieht sich die Überprüfung auf die sonstigen optischen Identitätsdaten wie Alter und Geschlecht. Eine eGK ohne Lichtbild haben nur

• Versicherte bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres sowie
• Versicherte, deren Mitwirkung bei der Erstellung des Lichtbildes nicht möglich war.

Eine eGK darf nicht wegen des fehlenden Lichtbildes zurückgewiesen werden. Nach Vollendung des 15. Lebensjahres sind die Krankenkassen angehalten, jeden Versicherten zeitnah mit einer eGK mit Lichtbild auszustatten. Sollte dies nicht der Fall sein, wird die „eGK ohne Lichtbild“ noch bis zum Ablauf des Gültigkeitszeitraumes eingelesen. Die Krankenkassen tragen in dem Fall eines "Kartenmissbrauchs" das Haftungsrisiko.

eGK G1+ seit 01.01.2019 ungültig

Seit 1. Januar 2019 sind Karten der sog. Generation 1plus (eGK G1+) ungültig. Diese erkennt man an einem kleinen Aufdruck rechts oben auf der Vorderseite, wo sich auch das Foto des Versicherten befindet. Gültig sind seither ausschließlich Gesundheitskarten der zweiten Generation (Aufdruck „G2“ oder „G2.1“).
Patienten sollten vor ihrem nächsten (Zahn-)Arztbesuch ihre Gesundheitskarte überprüfen. Nur wenn sie mit „G2“ oder „G 2.1.“ gekennzeichnet sind, werden sie von den niedergelassenen (Zahn-)Ärzten akzeptiert. Sollte dies nicht der Fall sein, müssen sich gesetzlich Versicherte an ihre Krankenkasse wenden und sich eine neue Karte zuschicken lassen.
Stellt sich der Patient ohne gültige Gesundheitskarte der zweiten Generation in der Praxis vor, darf der Vertragszahnarzt kein herkömmliches Ersatzverfahren machen und die Behandlung findet auf privater Basis nach vorheriger Vereinbarung statt. Legt der Versicherte innerhalb von 10 Tagen eine gültige eGK oder einen anderen gültigen Anspruchsnachweis vor, muss die entrichtete Vergütung zurückgezahlt werden (vgl. § 18 Abs. 2 BMV-Z).

Legt der Versicherte eine gültige eGK vor, deren Daten aus technischen Gründen nicht einlesbar sind (z. B. Karte oder Lesegerät defekt), müssen von der Praxis die folgenden Daten ins Praxisverwaltungssystem aufgenommen werden, sofern nicht zuvor beschriftete Vordrucke verwendet werden können:

• Name der Krankenkasse
• Krankenkassennummer
• Vor- und Zuname des Versicherten
• Geburtsdatum des Versicherten
• Krankenversichertennummer
• nach Möglichkeit die Postleitzahl des Patienten

Aus Gründen der Rechtssicherheit und insbesondere zur Absicherung der Praxis ist eine Unterschrift des Versicherten unabdingbar. Der Patient bestätigt mit seiner Unterschrift, dass er bei der genannten Krankenkasse versichert ist. Die KZV Berlin empfiehlt, eine Kopie der eGK (Vorder-/Rückseite) zu ziehen, diese zusammen mit dem Ersatzverfahren für 10 Jahre in der Praxis aufzubewahren und den Grund des Ersatzverfahrens zu dokumentieren.

Beim Erfassen der Daten im Praxisverwaltungssystem vergeben Sie bitte den Versichertenstatus "0", wenn Sie nicht auf bereits vorhandene Versichertendaten zurückgreifen können:
1 = Mitglied
3 = Familienversicherte
5 = Rentner

Gleiches gilt für Hausbesuche, wenn kein entsprechendes Kartenterminal zur Verfügung steht und keine bereits in der Zahnarztpraxis mit den Daten der eGK vorgefertigten Formulare verwendet werden können.

Bei einer weiteren Zahnarzt/Patientenbegegnung im selben Quartal muss die eGK eingelesen werden, um die Daten ins Praxisverwaltungssystem zu übernehmen.

Kann der Versicherte bei der ersten Zahnarzt/Patientenbegegnung im Quartal keine gültige eGK bzw. einen Versicherungsnachweis über eine bestehende Mitgliedschaft vorlegen oder ergeben sich aus der Überprüfung der Identität des Versicherten offensichtliche Unstimmigkeiten, kann der Vertragszahnarzt eine Privatvergütung für die Behandlung verlangen (vgl. § 8 Abs. 7 BMV-Z).

Wird die eGK oder die Anspruchsberechtigung innerhalb einer Frist von 10 Tagen nach der ersten Inanspruchnahme vorgelegt, so muss die entrichtete Vergütung zurückgezahlt werden. Darüber hinaus bleibt es der Praxis unbenommen, die Vergütung auch nach der Frist, aber innerhalb des Quartals, zurückzuzahlen.
Informationen zu den Fehlercodes (114, 106, 107 und 113), bei denen kein herkömmliches Ersatzverfahren durchgeführt werden darf.

Notfallbehandlung

Kann bei einer Notfallbehandlung eines der Zahnarztpraxis bislang unbekannten Versicherten keine gültige eGK vorgelegt werden, so ist die Abrechnung aufgrund der Angaben des Versicherten oder anderer Auskunftspersonen durchzuführen. Die eGK ist vom Versicherten innerhalb von 10 Tagen nachzureichen. Wird die Karte nicht innerhalb dieser Frist vorgelegt, kann der Vertragszahnarzt eine Privatvergütung verlangen.

Wenn ein Patient in der Praxis erscheint, haben Sie folgende Möglichkeiten, die Patientendaten im Quartal in Ihre Software einzupflegen:

Art-Vnw.:
0 = Ersatzverfahren
1 = Mitgliedsbescheinigung
2 = eingelesene eGK (setzt Ihre Software automatisch bei eingelesener eGK)
3 = eingelesene eGK nach Anschluss an die Telematikinfrastruktur

Folgende Unterscheidungen müssen beachtet werden, wenn eine Ersatzbescheinigung vorliegt bzw. die eGK nicht eingelesen werden kann:

Bei einem Ersatzverfahren (0) besteht keine Möglichkeit, die vorhandene eGK einzulesen. Dies trifft zu, wenn

• kein mobiles Kartenlesegerät bei einem Hausbesuch vorhanden ist.
• das Kartenlesegerät bzw. die eGK defekt ist.

Bei einer Mitgliedsbescheinigung (1) hat der Patient keine eGK. Dies trifft zu, wenn

• der Patient von seiner Kasse eine vorübergehende Bescheinigung (z. B. bei Kassenwechsel) erhält.
• ein EU-/Zwischenstaatliches Abkommen (Nationaler Anspruchnachweis) besteht.
• ein Patient mit einem Behandlungsschein (z. B. Bundeswehr, fremde Sozialämter, AOK U/J, A62, Besondere Personengruppe 5 – ruhender Leistungsanspruch) in der Praxis erscheint.

Den auf dem Anspruchsnachweis angegebenen Fristablauf beachten

Weiterhin muss eine vom Patienten unterschriebene Kopie für 10 Jahre in der Praxis aufbewahrt werden (§ 630f Abs. 3 BGB). Außerdem muss in beiden Fällen (Ersatzverfahren oder Vorlage einer Mitgliedsbescheinigung) in der Patientenkartei dokumentiert werden, aus welchem Grund keine eGK eingelesen wurde.